تامين اجتماعي:بدون نظام ارجاع گویی ما برای کندن یک گودال کوچک از بولدوزر استفاده می‌کنیم
بیماران ما خود دفترچه در دست دارند و دوست ندارند که در صورت عدم ارجاع به مرکز مرتبط درمانی هزینه را آزاد حساب کنند و تمایل دارند در بهترین جایی که خود صلاح می‌دانند درمان بگیرند، این طرح مورد استقبال قرار نگرفت.
عصر خبر:به گزارش خبرنگار ایلنا، ارتقای عملکرد درمان سازمان تامین اجتماعی یکی از مهمترین ارکان تحرک و توسعه خدمات این سازمان محسوب می‌شود. در این راستا سازمان تامین اجتماعی؛ اداره کل دفتر ارزیابی و تعالی خدمات درمانی را به راه انداخته است تا از این طریق ضمن ارزیابی نقاط قوت و ضعف درمان مستقیم و غیر مستقیم سازمان، به تدابیر و راهکارهایی برای تعالی و ارتقای خدمات درمانی سازمان بیندیشند و مدیران را در حوزه سیاستگذاری یاری کنند.
امیرعباس فضائلی (مدیرکل دفتر ارزیابی و تعالی خدمات درمانی سازمان تامین اجتماعی) با اشاره به ضرورت ارتقای خدمات درمانی این سازمان گفت: ما ابتدا باید بدانیم که در نظام سلامت هر کشور متولی حوزه درمان چه نهادی است؟ در بیشتر کشورهای جهان از جمله ایران، متولی این حوزه دولت است. اصل ۴۳ و ۲۹ قانون اساسی این وظیفه را برعهده دولت قرار داده است. در این اصول تاکید شده که درمان باید رایگان بوده و حق همگانی مردم است و باید برای همه آحاد جامعه در دسترس باشد. وزارت بهداشت باتوجه به منابعی که از سوی دولت در اختیار دارد، این وظیفه را دارد که دسترسی همگانی درمان را برای آحاد جامعه فراهم کند.
وی افزود: سند بعدی در حوزه بهداشت و درمان پس از قانون اساسی، سند سیاست‌های کلی نظام بهداشت و درمان است که توسط رهبر انقلاب در سال ۱۳۹۳ ابلاغ شد. متولی اصلی نظام درمان در آن سند نیز باز هم وزارت بهداشت شناخته می‌شود. حتی گفته شده که در حوزه نظارتی باید این وزارتخانه به نحوی نظارت کند که نظام درمان هیچگونه پرت منابع نداشته باشد. در این سند تصریح شده که بیمار جز خود آن بیماری دغدغه دیگری نباید داشته باشد. زیرا در ادبیات جهانی حوزه بهداشت و درمان در بحث بیمه بیماران این را تاکید می‌کند که تامین مالی مستقیم و پرداخت در زمان بیماری، بدترین نوع تامین مالی درمان است. رویکرد ما این است که از طریق پیش پرداخت و نظام مالیاتی و بیمه‌ای چنین ساختاری را فراهم آوریم که هزینه درمان تقبل شود. به عبارت بهتر افراد در زمان سلامت، جوانی و درآمد بیشتر خود مبلغی را ذخیره کنند و مکانیزم‌های بیمه اجتماعی مثل همین سازمان تامین اجتماعی و سایر بیمه‌های اجباری و تکمیلی، صندوق‌هایی هستند که در کنار صندوق ذخایر مالیاتی وظیفه نگهداری از این منابع تامین مالی درمان را دارند.
فضائلی تصریح کرد: در ایران تجهیز منابع در این حوزه نیز در وهله اول با وزارت بهداشت و آموزش پزشکی است. نیروی تخصصی پزشکی و نیروی انسانی که در درمان بسیار مهم است، توسط وزارت بهداشت توزیع می‌شود. طبق برنامه ششم توسعه نیز آمده است که وزارت بهداشت متناسب با توان کشور نیازهای سازمان تامین اجتماعی را ببیند و متناسب با آن به سازمان نیروی انسانی و کادر درمان بدهد. البته وزارت بهداشت چون متولی اصلی درمان است براساس اولویت‌هایی که خود طراحی می‌کند و دغدغه دارد، تاکنون سهم کمی از نیازهای تامین اجتماعی را پوشش داده است. ما تقاضا در حوزه نیروی انسانی را هرسال ارسال می‌کنیم اما درصد اندکی از آن محقق شده و به نیروی سازمان تامین اجتماعی تبدیل می‌شوند.
مدیرکل دفتر ارزیابی و تعالی خدمات درمانی تامین اجتماعی تاکید کرد: به این ترتیب علاوه بر بحث تجهیزات و نیروی انسانی که ما وابسته به وزارت بهداشت هستیم، در حوزه مدیریت مراکز درمانی (به ویژه مراکز درمان غیرمستقیم و طرف قرارداد تامین اجتماعی که شامل مراکز دولتی و دانشگاهی هستند) باز هم متولی مدیریت و نظارت وزارت بهداشت است و برمبنای اولویت‌ها مقام وزارت بهداشت می‌توانند دستور تعطیلی بخشی از مراکز را نیز صادر کنند.
وی با بیان اینکه اگر درمان و دسترسی به آن در بخشی از کشور محدود شود، پاسخگو و مسئول آن اول وزارت بهداشت است، گفت: کل ظرفیت درمانی سازمان تامین اجتماعی بطور مستقیم شامل ۱۰ درصد مراکز بیمارستانی و درمانی است. تامین اجتماعی در مراکز ملکی خود تنها ۱۰ هزار تخت خواب دارد. در سطح کشور اما ما اکنون ۱۴۰ هزار تخت بیمارستان داریم که شامل کلیه بخش‌های دولتی، تامین اجتماعی، دانشگاهی و خصوصی و خیریه‌ای است که ۱۳۰ هزار تخت آن در اختیار ملکی سازمان تامین اجتماعی نیست. در این میان سازمان تامین اجتماعی به این دلیل خود به سراغ تولید خدمات درمان رفته است که بتواند به بیمه‌شده‌های خود در زمانی که خلاءهایی وجود دارد و هیچ چاره‌ای نیست، خدمات درمان ارائه دهد؛ وگرنه تولید درمان مسئولیت سازمان بیمه‌گر نیست.
فضائلی با اشاره به اینکه در سال ۱۳۶۹ با ۲۰ مرکز درمانی بخشی از مسئولیت درمان را به شکل ملکی به سازمان تامین اجتماعی سپردند، گفت: اکنون ما بیش از ۸۰ بیمارستان ملکی در سراسر کشور داریم. ضمن اینکه در خدمات سرپایی بیش از ۳۰۰ درمانگاه در این زمینه داریم.
وی تاکید کرد: راهبرد اصلی سازمان تامین اجتماعی در شرایط خاص فعلی و تنگناهای مالی بحث خرید خدمت است که درمان در مراکز ملکی به صورت مستقیم در کنار این خرید خدمت مطرح می‌شود. از سال ۱۴۰۰ نیز طبق مصوبه خود سازمان در مناطقی که مراکز ملکی سازمان وجود نداشته است، بیمارستان‌های طرف قرارداد را موظف کردیم که از بیمه‌شدگان تامین اجتماعی در این مناطق فرانشیز دریافت نکنند تا مبلغی از جیب بیمار هزینه نشود و درمان رایگان باشد.
این مدیرکل سازمان تامین اجتماعی تصریح کرد: مراکز درمانی دانشگاهی به این دلیل که دارای اساتید و کادر درمانی استاد دانشگاهی است، تنوع خدمات و کیفیت رسیدگی و فناوری‌ها و تکنیک‌های نوین‌تری را بهره‌مند است و اگر ما بتوانیم با همان شرایط نزدیک به مراکز ملکی در مرکز درمانی دانشگاهی خدمات را به بیمه شده تامین اجتماعی برسانیم، بسیار موفق خواهیم بود. زیرا سازمان تامین اجتماعی اساتید مجرب دانشگاه را نمی‌تواند از مراکز دانشگاهی و آموزشی جدا کرده و به مراکز ملکی بیاورد تا همان خدمات و کیفیت را به مراجعین ارائه دهند.
فضائلی با اشاره به بحث نظارت، بازرسی و کنترل کیفیت درمان گفت: در بحث نظارت و کنترل کیفیت نیز متولی اصلی در بخش درمانی آن وزارت بهداشت است. تایید صلاحیت ارائه دهی خدمات درمانی به طور کلی با وزارت بهداشت و کارشناسان آن است. این هم در بحث مراکز دولتی و دانشگاهی صادق است و هم در بحث مراکز تامین اجتماعی و خیریه‌ای و دیگر مراکز منتسب به نهادها که همگی باید از فیلتر نظارتی وزارت بهداشت رد شوند. به همین علت آنچه در زمینه کیفیت و استاندارد خدمات درمان وجود دارد، به طورکلی کنترل و حفظش با وزارت بهداشت است. درجه «اعتباربخشی» وزارت بهداشت به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی در این حوزه بسیار اهمیت دارد. البته بخش درمان مستقیم ما در سازمان تامین اجتماعی نیز خود بازرسی‌ها و نظارت‌های مستمری دارد. اختیارات وزارت بهداشت در این حوزه به حدی کامل است که برای مثال وزارت بهداشت طی سال‌های همه‌گیری کرونا یک بار بیمارستان ملکی رسول اکرم(ص) شهر رشت ما را تعطیل کرد و پزشکان و پرستارانش بیکار بودند. این مرکز به مرکز تجمیع بیماران کرونایی تبدیل شده بود و کل بیماران کرونایی مراکز دانشگاهی دیگر رشت به این بیمارستان اعزام می‌شدند.
مدیرکل دفتر ارزیابی و تعالی خدمات درمان سازمان تامین اجتماعی با اشاره به این مطلب که نظام ارجاع به درستی در کشور وجود ندارد و این باعث شده که یک بیمار به راحتی برای بیماری‌های سطح پایین به مراکز بزرگ درمانی تامین اجتماعی مثل میلاد مراجعه کند، گفت: در این حوزه علاوه بر ضرورت تدبیری برای اینکه هرکس به مرکزی که صلاح است ارجاع شود، لازم است یک کار فرهنگی از سوی رسانه‌ها نیز صورت گیرد که برای هر بیماری ساده‌ای لازم نیست به تخصصی‌ترین مرکز مراجعه شود. مرکزی مثل میلاد باید درمان فوق تخصصی ارائه کند و خدمات سرپایی ساده نباید در این مرکز ارجاع شود. بدون نظام ارجاع گویی ما برای کندن یک گودال کوچک از بولدوزر استفاده می‌کنیم.
وی تصریح کرد: آیین نامه قانون الزام مصوب سال شصت و نه نیز تاکید بر ایجاد سازوکار هدایت بیمار در مراکز ملکی دارد. در جهان این مسئله بیشتر با تجربه پزشک خانواده حل شده است. این تجربه به آن دلیل در بحث ارجاع بیمار ارائه شده که پزشک خانواده فرد بطور تخصصی بیشتر بیماری و مشکلات بیمار را می‌داند و این پزشک فورا مرکز درمانی و پزشک مورد نظر همان بیمار را که توان درمان داشت را معرفی می‌کرد. در ایران نیز ما زمانی که بحث پزشک خانواده را مطرح کردیم، به دلیل نارضایتی ایجاد شده طرح را پیش نبردیم. اگر برای هر بیماری ابتدا پزشک خانواده که پرونده درمانی فرد را دارد، خود او به مرکز ذی صلاح درمانی ارجاع دهد، بسیاری از مشکلات و هزینه‌های درمانی بیمار و نظام درمان کاهش خواهد یافت. اما از آنجا که بیماران ما خود دفترچه در دست دارند و دوست ندارند که در صورت عدم ارجاع به مرکز مرتبط درمانی هزینه را آزاد حساب کنند و تمایل دارند در بهترین جایی که خود صلاح می‌دانند درمان بگیرند، این طرح مورد استقبال قرار نگرفت.
فضائلی تصریح کرد: در برخی موارد، سازمان تامین اجتماعی با هزینه‌های بسیار بالا (به شکلی که سالانه ۱۱۳ هزار میلیارد تومان هزینه می‌کند) دستگاه‌های فوق پیشرفته‌ای مثل سنگ‌شکن‌ها را وارد می‌کند اما به دلیل فقدان پزشک و کادر درمانی بهره‌برداری کننده و نیروی انسانی، این هزینه برای وسایل پیشرفته بی‌ثمر باقی می‌ماند. لذا مسئله نیروی انسانی و حل آن یکی از مشکلات ماست که باید دولت و وزارت بهداشت در این بحث به ما یاری برسانند.
