ضرورت تداوم قرارداد بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان و ملاحظات لازم در تمدید قرارداد سال آینده

مقدمه:

در سال‌های اخیر، تأمین خدمات درمانی بازنشستگان مشمول قانون تأمین اجتماعی به یکی از مهم‌ترین دغدغه‌های کانون‌های بازنشستگان کشور تبدیل شده است. مطابق ماده ۵۴ قانون تأمین اجتماعی، ارائه خدمات درمانی به بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران از تکالیف قطعی و مستقیم سازمان تأمین اجتماعی است. با وجود این، در عمل، اجرای این تکلیف به‌طور کامل از سوی سازمان محقق نشده و بخش قابل توجهی از بار تأمین خدمات درمانی بر دوش کانون‌های بازنشستگان قرار گرفته است. در چنین شرایطی، کانون‌ها برای حفظ پوشش درمانی اعضا ناگزیر به انعقاد قرارداد بیمه تکمیلی با شرکت‌های بیمه‌گر شده‌اند تا بخشی از هزینه‌های درمانی را جبران نمایند. در سال‌های گذشته، شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ به‌عنوان طرف قرارداد اصلی انتخاب شده و علی‌رغم وجود نواقص اجرایی و نارضایتی‌های متعدد، واقعیت‌های اقتصادی و محدودیت‌های مالی جامعه بازنشستگان موجب شده است که این شرکت عملاً تنها گزینه‌ی قابل اتکا برای تداوم پوشش درمانی باشد.

اقدامات انجام‌شده برای سال آتی

در راستای وظایف قانونی و با هدف بهبود شرایط بیمه درمان تکمیلی، فراخوان انتخاب بیمه‌گر جدید برای سال پیش‌رو از سوی کانون عالی بازنشستگان منتشر شده است. با این حال، بررسی‌های کارشناسی نشان می‌دهد که با توجه به سطح حق بیمه‌ای که امکان پرداخت آن وجود دارد و ریسک سنی و درمانی جمعیت هدف، احتمال حضور شرکت‌های بیمه‌گر دیگر بسیار اندک است. بنابراین، پیش‌بینی می‌شود که به ناچار و با وجود دشواری‌ها، قرارداد جدید نیز مجدداً با شرکت آتیه‌سازان حافظ منعقد شود. ازاین‌رو لازم است در تنظیم قرارداد آتی، ملاحظات دقیق‌تری از نظر حقوقی، مالی و خدماتی مورد توجه قرار گیرد تا ضمن استمرار پوشش بیمه‌ای، رضایت و اعتماد بازنشستگان نیز تقویت گردد.

۱. ملاحظات قانونی و مسئولیت سازمان تأمین اجتماعی

بر اساس ماده ۵۴ قانون تأمین اجتماعی، تأمین خدمات درمانی بیمه‌شدگان و بازنشستگان، وظیفه ذاتی و غیرقابل‌انتقال سازمان تأمین اجتماعی است. با وجود آنکه در حال حاضر نیمی از هزینه‌های بیمه تکمیلی از محل مشارکت بازنشستگان و نیمی دیگر از سوی سازمان پرداخت می‌شود، لازم است تأکید شود که:

شایسته است سازمان تأمین اجتماعی در راستای اجرای تکالیف قانونی خود، سهم کامل هزینه بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان را تقبل نماید.

این اقدام نه‌تنها در راستای اجرای قانون و صیانت از کرامت بازنشستگان، بلکه در جهت کاهش فشار اقتصادی بر این قشر شریف نیز ضروری است.

۲. ملاحظات اجرایی در تمدید قرارداد با شرکت آتیه‌سازان حافظ

الف) پرداخت منظم حق بیمه ماهانه

یکی از مشکلات جدی در سال‌های گذشته، تأخیر در پرداخت سهم سازمان و بازنشستگان بوده است که به ایجاد ناپایداری در ارائه خدمات منجر گردیده است. ضروری است در قرارداد جدید، سازوکاری دقیق برای پرداخت به‌موقع و منظم وجوه حق بیمه ماهانه پیش‌بینی شود و در صورت بروز تأخیر، بیمه‌گر موظف به تداوم خدمات بدون وقفه باشد.

ب) تعهد بیمه‌گر به گسترش و بهبود خدمات درمانی

با توجه به نقش اجتماعی و جایگاه ویژه جامعه بازنشستگان، انتظار می‌رود شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ در قرارداد جدید با رویکردی حمایت‌گرانه‌تر عمل کند.

در همین راستا پیشنهاد می‌شود که در مفاد قرارداد تصریح گردد:

شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ، با هدف حمایت از جامعه بازنشستگان کشور و در جهت تعامل سازنده با کانون‌های بازنشستگان، حداکثر پوشش بیمه‌ای ممکن را ارائه دهد، صادقانه به تعهدات خود عمل کند، و دامنه مراکز طرف قرارداد را به‌ویژه در شهرستان‌ها و مناطق دور از مرکز به‌طور چشمگیر گسترش دهد.

همچنین ضروری است شرکت بیمه‌گر:

در پرداخت خسارات درمانی و فاکتورهای بازنشستگان، از بروکراسی‌های زمان‌بر و پیچیده اجتناب کند؛ با توجه به وضعیت مالی و جسمی بازنشستگان، سیستمی هوشمند و دیجیتالی مبتنی بر فناوری و هوش مصنوعی ایجاد نماید تا فرآیند بررسی و پرداخت خسارات درمانی در کوتاه‌ترین زمان ممکن انجام شود؛ در پاسخ‌گویی و ارتباط با بازنشستگان، از زبان احترام، همدلی و تسهیل‌گری استفاده نماید. در واقع، با توجه به اینکه سازمان تأمین اجتماعی در ایفای تعهدات درمانی خود از مسیر مستقیم اقدام نکرده است و کانون‌ها ناگزیر به ایفای نقش واسطه میان بازنشستگان و سازمان شده‌اند، انتظار می‌رود شرکت آتیه‌سازان با درک این واقعیت، همراهی و مسئولیت‌پذیری بیشتری از خود نشان دهد.