بیمه تکمیلی يا بازار مكاره؟
معمولاً آنانی که درمان ناقص دارند از طریق بیمه تکمیلی خود را کامل می نمایند،بنابراین نتیجه می گیریم سازمان تامين اجتماعي هنوز به ادعای خود نرسیده است.
عصر خبر؛ محمد جعفري*- بسیار سخت است که معضلات درمان را بر شمرده و نمک بر این زخم کهنه پاشید چرا که این نقیصه به دلایل گوناگون هدفمند و با چشم انداز شفاف و بلند مدت نگاه نشده و همانند آموزش و پرورش از زنجیره سیستماتیک اجرایی و همچنان سیکل باطل ادامه دارد.
مردمان تا جوانترند در صورت اشتغال اجباراً حق بیمه درمان را برای بهره گیری از خدمات مربوطه برای حال و بیشتر جهت آینده می پردازند تا چتر حمایتی را بر سر داشته باشند. متاًسفانه در این رهگذر ، چندان توجهی به کیفیت ارائه درمان ندارند و یا در وقت گرفتاری اگر دقت نظری به خرج دهند به محض مشاهده مشکلی ضرورتاً با پرداخت هزینه بیشتر و چشم پوشی از حق بیمه ای که پرداخته به سایر بخشهای سودمند و مفید مراجعه می کنند.
این رویکرد تا جایی طی شد که مشاهده نمودند به دلیل رشد تورم و افزایش بی رویه قیمتها و عدم توجه و نظارت مسئولیت ذیربط و گل آلود شدن آب فرصت طلبان را گامی دیگر و بابی گزیده تر فتح شد و طرح بیمه مکمل را به آشفته بازار عرضه داشته و طرح خود را ابتدا در بخشهای خصوصی که درآمد خوبی برخور دار بودند با تبلیغات اغفال کننده و بی محتوا جای انداخته و سپس با شگردهای تبلیغی خزنده به سایر بخشهای کارگری و کارمندی تسری دادند و به ماهی مقصود دست یافته و این طرح تا جایی پیش رفت که متاًسفانه کانون بازنشستگان سازمان تامين اجتماعي را نیز سر استیصال و بضاعت مالی محدود برآن داشته که با التماس و…از مقامات ذی نفوذ بخواهند تا به اعضاء کانون بازنشستگان هم نظری مشفقانه داشته آنها را هم مکملاً بیمه کنند.
اگر پرداخت حق بیمه درمان طی سالیان دراز برابر است با خدمات محدود و یا غیر حرفه ای و غیر مسئولانه ، بهتر است هرچه زودتر تعطیل و به جای آن از راه کارهای عامه پسند و به خصوص افراد سالمند و بازنشسته که در جوانی حق بیمه پرداخته تا در ایام پیری و از کار افتادگی از ایشان دستگیری شود و در آن نه از سیاست بازی خبری باشد و نه تزریق مسکن که صورت مسئله را پاک کند ، بلکه با حفظ کرامت انسانی و شأن منزلت ایشان بتوان افقی روشن و شفاف را ارائه نمود. در بخش های بعدی به راهکارهای عملی و اجرایی می پردازیم تا بدینوسیله دریچه ای را گشوده تا سایر صاحبنظران هم بدین مقال بپیوندند و حاصل خوبی برای مخطبان باشند.
احتراماً اعلام میدارد بند ((الف)) و ((ب)) ماده 3 و ماده 54 قانون تامین اجتماعی بیمه شدگان و افراد خانواده آنها از زمانی که مشمول مقررات می گیرند در صورت مصدوم شدن بر اثر حوادث یا ابتلا به بیماری می توانند از خدمات پزشکی استفاده نمایند و خدمات پزشکی مورد تعهد سازمان تامين اجتماعي شامل ((کیله اقدامات درمانی سرپایی ، بیمارستانی ، تحویل داروهای لازم و انجام آزمایشگاهی تشخیص طبی می باشد همچنین به استناد ماده واحده قانون الزمات مصوب 21/8/86 انجام تعهدات بندهای ((الف)) و ((ب)) ماده 3 قانون به عهده سازمان است و سازمان موظف است کلیه تعهدات درمانی مذکور را از بخش خصوصی را با رعایت تعرفه های رسمی تامین نماید به ویژه در بند ((د)) تبصره 1 ماده واحده یاد شده کلیه واحدهای درمانی وزارت بهداشت را مکلف نموده است بیماران بیمه شده تامین اجتماعی را پذیرش و هزینه خدمات انجام شده را از سازمان دریافت نمایند.
لازم به یادآوری است در ماده 2 آئین نامه اجرایی قانون الزام مصوب اردیبهشت ماه 69 تعهدات قانون در 5 بند مشخص و بر اجرای آن تاکید و تصریح شده است که بطور خلاصه شامل انجام کلیه خدمات کلینیکی ، پارکلینیکی ، بیمارستانی اعم از پزشکی و دندانپزشکی موضوع بند ((الف)) انجام کمک ها و معاینات طبی قبل ، حین و بعد از زایمان موضوع بند ((ب)) توانبخشی موضوع بند ((ج)) تحویل وسایل کمکی پزشکی (پروتز و اروتز) موضوع بند ((د)) و سایر تعهدات مندرج در قانون یا اصلاحات بعدی آن با استفاده از امکانات درمانی تحت مالکیت و استیجاری خود و یا بخش دولتی و در صورت نیاز از بخش خصوصی موضوع ماده 3 آئین نامه است که مکلف به ارائه آن می باشد. آنچه حائز اهمیت است و جزء مطالبات مستمری بگیران سازمان می باشد تاکید ماده 12 آئین نامه اجرایی قانون الزام است که بیمارستانهای دولتی وابسته به وزارت بهداشت را مکلف نموده است بدون دریافت هیچگونه وجهی که شامل فرانشیز نیز خواهد بود. خدمات مورد تعهد سازمان ، تصریح شده در قانون و آئین نامه بیمه شدگان تامین اجتماعی ارائه و به حساب سازمان منظور نمایند و صرفاً بیمه شدگان طبق تبصره 2 ماده 10 آئین نامه در صورتیکه که راساً به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه نمایند موظف به پرداخت فرانشیزه هستند و متاسفانه بیمه تکمیلی به یک بازار مکاره تبدیل شده است.
اما موضوعاتی که امروز باعث نارضایتی در بخش مستمری بگیران (همکار) باتوجه به هزینه های سرسام آور زندگی و تورم روز افزون و کاهش قدرت خرید مستمر ماهانه آنها شده است این است که سازمان تامین اجتماعی در طول سالیان گذشته و آرام آرام بار مالی تعهدات قانونی خود را به دوش مستمری بگیران خود تحمیل نموده است به طوریکه آنها مجبور می شوند حداقل خدمات پزشکی و درمانی و دارویی که جز تعهدات سازمان می باشد را تحت عنوان بیمه مکمل از شرکتهای بیمه ای خصوصی با سختی و مشقت و برخوردهای تحقیرآمیز اخذ نمایند.
درصورتیکه سیاستهای کلی ناظر بر بیمه سلامت تاکید بر پوشش کامل نیازهای پایه درمان توسط سازمان های بیمه ای و کاهش سهم مردم از هزینه های درمان دارد از طرفی فلسفه وجودی بیمه های تکمیلی پوشش خدماتی است که سطح بالاتری از خدمات بیمه های همگانی و پایه را در برمیگیرد و شامل درمان ها و خدمات فوق تخصصی به ویژه تجهیزات مرتبط با آن است و جهت یادآوری تصویب نامه هیات وزیران مورخ 26/1/83 به استناد ماده 10 قانون بیمه همگانی کشور است خدمات فوق تخصصی مشمول بیمه های مضاعف (مکمل) را تعیین و مشخص نموده است خصوصا بند 6 مصوبه مذکور آمده است به منظور تامین خدمات درمانی و سازمان تامین اجتماعی و دیگر موسسات بیمه دولتی لازم است صندوق جداگانه ای تشکیل شود که محاسبات مربوطه به بیمه خدمات درمانی مکمل و فعالیتهای مربوطه در آن متمرکز گردد.
در خاتمه عرایضم سئوال اینجاست در سازمانی که مدعی است بهترین درمان را به بیمه شدگان خود ارائه میدهد چرا فضای بیمه تکمیلی را در فرایند کاری خود قرار می دهد. چنانچه سازمان ادعای درمان کامل دارد. پس چرا از بیمه تکمیلی استقبال می نماید. معمولاً آنانی که درمان ناقص دارند از طریق بیمه تکمیلی خود را کامل می نمایند ،بنابراین نتیجه می گیریم سازمان تامين اجتماعي هنوز به ادعای خود نرسیده است و انگار وزارت بهداشت از محل سرانه درمان که همه ساله دولت به بیمه نشده ها تخصیص میدهد حتی ما بیمه شدگان از آن سرانه بهره مند نیستم که جای سئوال دارد. متاسفانه شاهدیم در هیچ یک از سطوح کاری جدید صورت نمی پذیرد و فقط توانسته ایم در عرصه پیشرفتهای چشمگیر جهانی لحن بیان و بکارگیری واژه های جدید که اکثراً معادل زبان بیگانه است در گفتمان و نشستها تغییر دهیم و به آن ببالیم. لیکن محتوی همان است که بوده و به قولی آش همان آش است و کاسه همان کاسه. چه می بایست کرد و اگرتفعلی به حافظ شیراز بزنیم درخواهیم یافت که نیل به اهداف چندان دشوار هم نخواهد بود.
اهل کام در کوی رندی راه نیست رهروی باید جهان سوزی نه خاص بی غمیآدمی در عالم خاکی نمی آید به دست عالمی دیگر بباید ساخت و زنو آدمی
چاره ای نداریم جز اینکه زمینه مشارکتهای مردمی را فراهم سازیم به طوری که عدالت اجتماعی را از بالاترین هرم کشور تا قاعده اجرایی کنیم تا فاصله طبقاتی به سطح معقول و منطقی برسد انشالله . *بازنشسته سازمان تامین اجتماعی
