سرکلاف درمان کجاست؟

ماجرای بیمارستانهای فرسوده و کمبودهای آنها، فشار هزینه‌های درمانی بر دوش مردم و بی پولی وزارت بهداشت هم از آن مارپیچ های پیچ در پیچ و کلافهای سردرگمی است که قصه دراز آن پایان خوشی نداشته است.
به گزارش عصر خبر به نقل از فارس، محمدآقاجانی، رئیس سابق بیمارستان امام حسین(ع) تهران امروز معاون درمان وزیر بهداشت است، معاونتی که شاید به علت بحرانهای مالی مهمترین چالشهای وزارت بهداشت در آن جریان دارد، موضوعاتی مثل افزایش سهم مردم از هزینه های سلامت، تعرفه های خدمات پزشکی، مدیریت بیمارستانها، برخورد با پزشکان متخلف، استانداردسازی خدمات پزشکی در کشور و… با او چنین به گفت و گو نشستیم:
فارس: شما می‌دانید که حوزه درمان وزارت بهداشت، حوزه پر مشکلی است و بخش زیادی از نارضایی مردم از نظام سلامت به این بخش مربوط است، چه شد که مسئولیت این حوزه سخت را قبول کردید؟
آقاجانی: به هر حال هر چه کار سخت تر باشد، ان شاء الله نتیجه آن هم بهتر است.
فارس: قرار بود دولت گزارش 100 روزه حوزه‌های مختلف را ارائه کند، اکنون هم حدود 100 روز از شروع کار دولت یازدهم می‌گذرد، شاید زود باشد که انتظار داشته باشیم، مشکلات حل شود، اما حداقل این فرصت بوده که شما بررسی کنید و ببینید، چه وضعی را تحویل گرفته‌اید. می‌دانید، حوزه درمان کشور را در چه وضعی تحویل گرفته اید؟
آقاجانی: بله، ما در مجموع 111 هزار تخت بیمارستانی در کشور داریم، از این تعداد 75 هزار تخت بیمارستانی در 554 بیمارستان دولتی از مجموع 900 بیمارستان کشور در حیطه وزارت بهداشت مشغول خدمت رسانی به مردم هستند.
فارس: اعم از بیمارستانهای آموزشی و درمانی.
آقاجانی: بله، بقیه تختهای بیمارستانی کشور که حدود 36 هزار تخت بیمارستانی هستند در سازمانهای دیگر مثل سازمان تأمین اجتماعی، نیروهای مسلح، بخش خصوصی و بخش عمومی خارج از وزارت بهداشت در حال خدمات سانی به مردم هستند.
حجم عملیاتی در حوزه خدمات درمانی در وزارت بهداشت انجام می‌شود، به طوری است که در سال 91 حدود 6میلیون نفر در بیمارستانهای تابعه دانشگاههای علوم پزشکی به مدت 22 میلیون شب از خدمات بستری استفاده کرده‌اند، ضمن اینکه بر خدمات مراکز درمانی خارج از وزارت بهداشت هم نظارت داریم. در حوزه خدمات پیش بیمارستانی هم سال گذشته 2069 پایگاه اورژانس فعال داشتیم که به 2 میلیون و 300 هزار نفر خدمت رسانی کردند.
فارس: آمار بیمارانی که به صورت سرپایی مراجعه کردند، در کشور چقدر بوده است؟
آقاجانی: آ‌مار مراجعان سرپایی را به طور دقیق نداریم. در برخی دانشگاههای علوم پزشکی آمارهایی ارائه شده ولی عمده خدمات سرپایی در بخش غیر دولتی به مردم ارائه می شود.
فارس: چند درصد خدمات بستری در بخش دولتی است؟
آقاجانی:  تقریباً به همان نسبت تختهای بیمارستانی بخش دولتی و بخش خصوصی است.
فارس:‌ متوسط تخت روز بستری یک بیمار در بیمارستانهای کشور چقدر است، یعنی هز بیمار بستری به طور متوسط چه مدت در بیمارستان می ماند؟
آقاجانی: این شاخصها وجود دارد ولی من الان این شاخص را در اختیار ندارم که به شما اعلام کنم.(البته بر اساس بستری ۶ میلیون نفر در ۲۲ شب، متوسط اقامت هر بیمار در بیمارستان نزدیک به ۴شب است) اما در مورد مشکلات حوزه درمان که شما به آن اشاره کردید و برنامه های موجود برای اصلاح این مشکلات باید بگویم، در بحث ارائه خدمات درمانی، حول 3 محور، فعالیت می‌کنیم. یکی از این محورها محور عدالت در سلامت است.
ما این شاخص عدالت در سلامت را تقسیم کردیم به حوزه بهره مندی عادلانه مردم از خدمات سلامت و آیتم دوم حفاظت شهروندان در برابر هزینه های سلامت است.
در حوزه بهره مندی مردم از خدمات سلامت، مهمترین برنامه‌ای که وجود دارد،‌ برای اینکه مردم به صورت عادلانه به خدمات سلامت دسترسی داشته باشند، برنامه استقرار نظام سطح بندی خدمات سلامت را در دستور کار داریم که از سال 79 تدوین شده، سال 92 نیز بازنگری شده و باید هر نوع توسعه و تخصیص منابع در حوزه سلامت در قالب این نظام سطح بندی در کشور اجرا شود.این نظام کمک می‌کند که در هر منطقه از کشور چه سطح و چه نوع خدمات درمانی باید در آن منطقه ارائه شود.
فارس:  الان بعد از گذشت 13 سال از تدوین نظام سطح بندی خدمات درمانی این برنامه در کشور اجرا شده است؟
آقاجانی: این نطام از سال 79 تدوین و در حال اجراست، هنوز به طور کامل استقرار پیدا نکرده،ضمن اینکه نیاز به بازنگری هم دارد اما اگر این نظام به طور کامل در کشور اجرا شود، می‌توانیم بگوییم تا حد زیادی دسترسی مردم به خدمات سلامت در کشور حل شده است.
فارس: تا الان چند درصد از نظام سطح بندی خدمات درمانی در کشور اجرا شده است؟
آقاجانی: بر اساس درصد شاید نشود، گزارشی ارائه کرد. در برخی استانهای کشور اجرای آن شروع شده و پیشرفت کرده اما همان طور که گفتم هم نیاز به بازنگری دارد و هم نیاز به جدیت در استقرار این نظام هست.
فارس: اجرای نظام سطح بندی خدمات درمانی در کشور حتماً نیاز به الزاماتی، هم از نظر نیروی انسانی و هم منابع مالی است، این نیازها چقدر هستند؟
آقاجانی: تا این نظام به طور کامل بازنگری نشود، نمی‌شود به طور دقیق در مورد نیازمندی آن به نیروی انسانی و منابع مالی به طور دقیق اظهار نظر کرد ولی در مجموع ما نیاز به توسعه خدمات درمانی و سطح بندی خدمات در کشور داریم ولی در مجموع خدمات درمانی در کشور ما در سطح قابل قبولی است.
فارس: مثلاً ما برای اجرای نظام سطح بندی خدمات درمانی در کشور به چه تعداد پرستار در بیمارستانهای نیاز داریم؟
آقاجانی: ارقامی که در مورد کمبود پرستار گفته می‌شود، متفاوت است،چون مبناهای محاسبه آن متفاوت است،ما استانداردهایی در مورد تعداد پرستار در کشور خودمان داریم البته اختلافی در این زمینه بین دستگاههای مختلف وجود دارد.
فارس: استاندارد تصویب شده‌ای درباره نسبت پرستار به تخت در بیمارستانهای کشور نداریم؟
آقاجانی: استانداردهایی وجود دارد ولی با توجه به محدودیتهای منابع،این استانداردها در حال بازنگری است. ما باید استانداردها را بر مبنای منابعمان به روز کنیم. به هر حال استانداردی که در این زمینه در وزارت بهداشت وجود دارد با استانداردی که در سازمان مدیریت در سالهای قبل مصوب شده، متفاوت است، به همین علت این عدد (استاندارد نیاز به پرستار به ازای هر تخت بیمارستانی) در کشور مورد توافق دستگاهها نیست.
فارس: استاندارد مد نظر وزارت بهداشت چقدر است؟
آقاجانی: این را اجازه دهید بعداً اعلام کنیم.
فارس: ولی گفته می‌شود در مجموع تعداد پرستاران کشور حداقل نصف استاندارد مورد نیاز کشور است؟
آقاجانی:‌ این عدد را من نمی‌توانیم تأیید کنم ولی در مجموع کمبود نیروی پرستار در کشور وجود دارد. این کمبود در مورد تعداد پرستاران شاغل است، چون ما در خیلی رشته‌ها نیروهای فارغ التحصیل غیر شاغل هم داریم.
فارس: پس شما نمی‌توانید تعداد پرستار مورد نیاز بیمارستانهای دولتی کشور را اعلام کنید؟
آقاجانی: نه، چون این شاخص بر اساس استانداردهای مختلف متفاوت است، در حال حاضر نمی‌توانیم در این مورد اظهار نظر کنیم.
فارس: در مورد کمیود پزشک یا پیراپزشک در کشور چطور؟
آقاجانی: نه در مورد این شاخص ها را هم در حال بازنگری هستیم. در این مورد هم رقمهای متفاوتی گفته شده که به علت تفاوت در منابعی است که به آن استناد می‌کنند. چون بالاخره در تدوین منابع باید نگاهی به منابع هم داشته باشیم.بحث دیگری که از نظر شاخص عدالت در سلامت مد نظر است، مسئله حفاظت مالی شهروندان در برابر هزینه های سلامت است.
ملاحظه کنید در همه دنیا بخشی از هزینه های خانوارها صرف سلامت می‌شود، مسئله مهم در این زمینه باری است که این هزینه‌ها به مردم تحمیل می کنند،برآوردی که الان وجود دارد، این است که 60 درصد هزینه‌های سلامت اکنون از به طور مستقیم از جیب مردم پرداخت می‌شود.
فارس: این رقم رسمی است که شما به عنوان مقام مسئول در وزارت بهداشت اعلام می‌کنید؟
آقاجانی: ببینید این شاخص هم از آن شاخصهایی است بر اساس منابع مختلف تغییر می کند، معیار ما ارقامی است از حساب ملی سلامت برآورد می‌شود.
فارس: چون مسئولان دیگری ارقامی تا 70 درصد درباره سهم مردم از هزینه‌های سلامت اعلام کرده‌اند.
آقاجانی: بله، این رقمها هم گفته شده، اما آنچه مسلم است، تقریباً 2 برابر آنچه بر اساس قانون برنامه توسعه پنجم باید سهم مردم از هزینه های سلامت باشد، اکنون از جیب مردم پرداخت می شود، بحث دیگر درصدی از مردم است که دچار هزینه‌های کمرشکن سلامت می‌شوند.
فارس: شاخص کاتاستروفی را می فرمایید، چقدر است.
آقاجانی: بله، در حال حاضر بر اساس مطالعات بین 5 تا 7 درصد جمعیت کشور دچار هزینه های کمرشکن سلامت می شوند و باز هم بر اساس مطالعات این رقم در بین ساکنان تهران دوبرابر کشور است.
فارس: حدود 14 درصد مردم تهران، سالانه دچار هزینه‌های کمرشکن سلامت می‌شوند. رقم خیلی بالایی است.
آقاجانی: بله درست است.تعریف هزینه کمرشکن سلامت هم این است که وقتی معادل 40 درصد هزینه اقلام غیر خوراکی در سبد خانوار سهم درمان و سلامت بشود، این فرد و خانواده دچار هزینه های کمرشکن سلامت شده است.
فارس:‌ البته قبلاً این طور شنیده بودیم زمانی فرد یا خانواده ای دچار هزینه کمرشکن سلامت یا کاتاستروفی می‌شود که با هزینه ای که با یک بار بیماری و بستری به او تحمیل می‌شود، به زیر خط فقر می‌رود.
آقاجانی: نه، تعریف علمی هزینه کمرشکن سلامت، همان است که من عرض کردم، این تعریف شما می‌تواند، تعبیری از این تعریف باشد. این شاخص یعنی تعداد افرادی که متحمل هزینه‌های کمرشکن سلامت می‌شوند، در سال 85، حدود 2 درصد جمعیت کشور بوده است.
فارس: البته بر اساس قانون برنامه چهارم 3 درصد جمعیت کشور بوده که قرار بود تا آخر برنامه چهارم به یک درصد جمعیت کشور برسد و امروز شما می‌فرمایید به 7 درصد جمعیت کشور افزایش پیدا کرده است.
آقاجانی: بله، حالا اینکه در مقابل این هزینه‌های کمرشکن سلامت،چه می شود، کرد. عمده ترین اقدام در حوزه بیمه است،. لازم است پوشش عمقی و سطحی بیمه های پایه سلامت گسترش پیدا کند و پوشش خدمات بیمه‌های پایه سلامت مورد بازنگری قرار گیرد.
بسته پوشش بیمه‌های مکمل نیز باید بازنگری شود. به این مفهوم که نوع بیماریهایی که تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند،کامل تر شود و میزان خدماتی که برای هر بیماری در تعهد بیمه است، بازنگری شود.برای اینکه هزینه‌های درمانی مردم کم شود و باید سهم سلامت از منابع عمومی افزایش پیدا کند.
فارس: الان سهم منابع عمومی و بودجه دولت از هزینه‌های سلامت چقدر است؟
آقاجانی: بسته به این است که ما سهم سلامت را از چه منبعی در نظر بگیریم، اگر سهم سلامت را از بودجه عمومی در نظر بگیریم الان حدود 10 درصد را تشکیل می دهد. اگر می‌خواهیم ببینیم از کل هزینه‌های سلامت چقدر پرداخت می شود، حدود 6 درصد از کل درآمد ناخالص ملی در سلامت هزینه می‌شود.که از این مبلغ 60 درصد را مردم هزینه می‌کنند.البته مردم حق بیمه هم پرداخت می‌کنند اما در پرداخت از جیب مردم برای سلامت، پرداخت حق بیمه لحاظ نمی‌شود.
فارس: تعرفه‌های پزشکی که الان وجود دارد، چقدر واقعی است؟
آقاجانی:‌ در مورد تعرفه خدمات پزشکی با توجه به تورم بیمارستانی و رشد هزینه غذا، خدمات و لوازم بیمارستانی، با توجه به نرخ بالای تورم که در سالهای اخیر در کشور ما وجود داشته است، هزینه‌های تمام شده خدمات پزشکی به شدت بالا رفته ولی رشد تعرفه خدمات درمانی به خصوص خدمات بیمارستانی (هتلینگ یا اقامت در بیمارستان) متناسب با رشد هزینه‌ها نبوده و این فاصله مرتباً بیشتر شده است.
فارس: این فاصله الان چقدر است؟
آقاجانی: تعرفه هتلینگ یا هزینه اقامت و خدمات بیمارستانی معادل یک سوم هزینه تمام شده در بیمارستان است. البته این موضوع در شورای عالی بیمه مورد توجه بوده است و امیدواریم مورد بازنگری قرار بگیرد ولی به هر حال نیاز به بازنگری دارد.
مسئله بعدی بحث کارایی نظام سلامت است، در این حوزه ما شاهد افزایش انفجارگونه هزینه‌های سلامت در دنیا و ایران هستیم که افزایش شکافی را بین نیازها و منابع حوزه سلامت ایجاد کرده است. به همین علت در دنیا به فکر افزایش کارایی نظام سلامت افتاده‌اند تا این فاصله را جبران کنند که در تمام دنیا افزایش کارایی نظام سلامت به عنوان یکی از اولویتها تلقی شده است.
فارس:‌ برای ارتقای کارایی نظام سلامت در ایران چه برنامه‌ای دارید؟
آقاجانی: برای این کار ارتقای دانش و مهارت مدیران بیمارستان یکی از این اقدامات است.دوم افزایش نقش حاکمیتی وزارت بهداشت و کاهش نقش تصدیگری حاکمیت در ارائه خدمات و واگذاری امور تصدی مردم به دست خود مردم است. در واقع ما به دنبال ایجاد بیمارستانهای مستقل و پاسخگو هستیم تا بیمه‌ها از این بیمارستانها خرید خدمت راهبردی بکنند و به دنبال این هستیم که از این طریق کارایی بیمارستانها را افزایش دهیم.
بحث دیگر ما ارتقای کیفیت خدمات درمانی در بیمارستانهاست که به دو حوزه تقسیم می‌شود، یکسری خدمات عمومی یا هتلینگ بیمارستان است، شامل کیفیت غذا،سرمایش، گرمایش، طرز رفتار کارکنان و حفظ ارزشها و اعتقادات آنهاست، حوزه دوم شامل کیفیت تخصصی خدمات درمانی ارائه شده است،‌منظور این است که کیفیت خدمات بیمارستانی از منظر علم پزشکی هم باید ارتقا پیدا کند.
لازمه این کار این است که ما اعتبار بخشی بیمارستانها را جدی بگیریم، استانداردهای بیمارستانی را که تدوین شده‌اند، اجرا کنیم.راهنماهای بالینی را تدوین و اجرا کنیم تا بشود، خطاهای پزشکی را کاهش داد و ایمنی بیماران را در بیمارستان بهتر کرد.
اینها برنامه‌های ماست که متأسفانه در همه این حوزه ما چالش داریم، ما در بهره‌مندی عادلانه مردم از خدمات سلامت مشکل داریم، شهروندان و آحاد مردم را در برابر هزینه‌های مالی حفاظت نکردیم.کارایی نظام سلامت ما در حد مطلوب نیست.باید ارتقا پیدا کند. کیفیت خدمات پزشکی هم از نظر هتلینگ و هم کیفیت خدمات و مراقبتهای پزشکی علیرغم همه تلاشهایی که صورت گرفته و رشد علوم پزشکی که در سالهای بعد از انقلاب، مطلوب نیست. ما نیاز داریم به مدیریت بیمارستانی در کشور نگاه جدی تر و علمی تر داشته باشیم و کیفیت خدمات پزشکی در کشور ارتقا پیدا کند و به خواسته های مردم نزدیک تر شود.