دكتر دباغ:اینکه فرض کنیم نظام ارجاع یک دکور و تزیینی است یک اشتباه کشنده است

جهان صنعت: طرح پزشک خانواده در ایران یکی از مهم‌ترین برنامه‌های سلامت است که با هدف ارائه خدمات بهداشتی و درمانی پایه به تمام افراد جامعه اجرا شده است. سابقه اجرای این طرح به اواخر دهه‌70 و اوایل دهه‌80 برمی‌گردد، زمانی که این طرح ابتدا در مناطق روستایی و شهرهای کوچک اجرا شد. هدف اصلی این طرح دسترسی عادلانه‌تر به خدمات پزشکی، کاهش هزینه‌های درمانی، و پیشگیری از بیماری‌ها بود. کارگروه تخصصی سلامت در برنامه پنجم توسعه در سال ۱۳۸۸ مصوب کرد:« وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است «شبکه ارائه خدمات جامع و همگانی سلامت» را با تاکید بر مراقبت اولیه سلامت، خدمات سرپایی و مراقبت در خانواده مبتنی بر سطح بندی و نظام ارجاع با محوریت پزشک خانواده تا پایان سال اول برنامه باز طراحی و از ابتدای سال دوم در سراسر کشور اجرا نماید. این پیشنهاد در بند ج ماده ۳۲ قانون برنامه پنجم توسعه (۱۳۹۵-۱۳۹۰)، این گونه مصوب می‌شودکه «سامانه خدمات جامع و همگانی سلامت؛ مبتنی بر مراقبت‌های اولیه سلامت، محوریت پزشک خانواده در نظام ارجاع، سطح‌بندی خدمات، خرید راهبردی خدمات، واگذاری امور تصدی گری با رعایت ماده (۱۳) قانون مدیریت خدمات کشوری و با تاکید بر پرداخت مبتنی بر عملکرد، توسط وزارت بهداشت، در سال اول برنامه و حین اجرا باز طراحی می‌شود و برنامه اجرایی آن با هماهنگی شورای عالی سلامت و امنیت غذایی با اولویت بهره‌مندی مناطق کمتر توسعه‌یافته به ویژه روستاها، حاشیه شهرها و مناطق عشایری به تصویب می‌رسد، سامانه مصوب باید از سال دوم اجرای برنامه عملیاتی گردد». برنامه پزشک خانواده شهری در سال ۱۳۸۹، در ۳ استان سیستان‌وبلوچستان، خوزستان و چهارمحال و بختیاری بر پایه نسخه معروف به ۰۱ پایه‌گذاری شد، نتایج حاصل از این این طرح آزمایشی نیز رسما منتشر نشد. اجرای آزمایشی طرح پزشک امین سازمان تامین اجتماعی در سال‌۱۳۹۰ در گیلان شروع شد و توقف آن پس از ۴‌ماه به خاطر موازی کاری با برنامه پزشک خانواده و مخالفت وزارت بهداشت بود.
دستور عمل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری که با مشارکت وزارت بهداشت و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی تهیه و پس از تصویب در شورای عالی سلامت و امنیت غذایی از سوی دولت در سال‌۱۳۹۱ رونمایی شد. اگرچه به طور رسمی استقرار نسخه ۰۲ در سه استان فارس، مازندران و سیستان‌و‌بلوچستان اعلام شد و مقدمات اجرای آن در دانشگاه‌های علوم پزشکی تهران و شهید بهشتی هم فراهم شد لیکن در نهایت تنها دو استان فارس و مازندران، برای اجرای کامل آن پیشگام شدند. با تغییر وزیر بهداشت در دی‌ماه۱۳۹۱، نسخه ۰۲ مجددا بازنگری شد و ۸استان سیستان‌و‌بلوچستان، آذربایجان‌شرقی، آذربایجان غربی، اردبیل، خوزستان، یزد، قزوین و خراسان جنوبی برای اجرای برنامه، مد نظر قرار گرفتند که با پایان دولت دهم این موضوع عملیاتی نگردید. پس از شروع به کار دولت یازدهم، براساس تعهدات رییس‌جمهور و وزیر بهداشت در برنامه ارائه شده به مجلس شورای اسلامی مبنی برای اجرای راهبرد پزشک خانواده، ارزیابی برنامه پزشک خانواده روستایی و شهری در دستور کار وزارت بهداشت قرار گرفت. تصویب نامه هیات وزیران در آبان ۱۳۹۲، مبنی بر تشکیل کارگروه بررسی طرح تحول سلامت و یکی از اولویت‌های آن، یعنی استقرار سامانه خدمات جامع و همگانی سلامت در تمامی روستاها، حاشیه شهرها و مناطق عشایری، بر اهمیت مرور برنامه پزشک خانواده افزود. مطالعه به سفارش معاونت بهداشت، وزارت بهداشت با مشارکت ذی نفعان به منظور بررسی کیفیت اجرای برنامه پزشک خانواده شهری در استان‌های فارس و مازندران، شناسایی چالش‌ها و دستاوردهای اصلی و ارائه مداخلات بهبود، طراحی گردید تا در تهیه طرح تحول سلامت مورد استفاده قرار گیرد.
اما وضعیت کنونی پزشک خانوده با وجود برنامه‌های مختلف، اجرای کامل و سراسری این طرح با مشکلاتی در تامین اعتبار و زیرساخت‌ها روبه‌رو بوده و هنوز به صورت کامل در شهرهای بزرگ کشور اجرا نشده است. در احکام مختلف برنامه ششم توسعه به خصوص ماده‌74 این برنامه، که ظرف زمانی آن از سال‌1396 تا 1400 بود، مقرر بود طی دو سال اول، هم پرونده الکترونیک با اولویت پزشک خانواده اجرایی شود. لیکن همچنان، این برنامه اجرایی نشد. در سال‌های 1401 و 1402 در دولت سیزدهم اقداماتی در جهت اجرای برنامه پزشک خانواده انجام شد لیکن مخالفت‌های جدی کارشناسی با الگو و روند اجرای پزشک خانواده مد نظر وزارت بهداشت وجود داشت؛ از جمله از سوی رییس فرهنگستان علوم‌پزشکی به رییس‌جمهور وقت طی نامه‌ای مورخ 9/11/1402 الگوی عملکرد وزرارت بهداشت مورد اعتراض بسیار قرار گرفت. این در حالی است که رییس دولت چهاردهم به دلیل تعلق داشتن به بدنه نظام سلامت و داشتن سابقه تصدی وزارت بهداشت طی سال‌های 1380 الی 1384 ،تاکید خاصی بر روی اجرا و اصالح نظام ارجاع وپزشک خانواده دارند.
پزشک خانواده کیست؟
پزشک خانواده به عنوان مسئول اولین سطح تماس با مردم و بیماران؛ دارای مهارت‌های لازم در زمینه غربالگری، تشخیص و درمان بیماران، مهارت‌های ارتباطی و توان تجزیه و تحلیل ابعاد روانی اجتماعی و اقتصادی مؤثر بر سلامت می‌باشد. بنابراین یکی از مهم‌ترین وظایف پزشک خانواده، ارائه خدمات و مراقبت‌های اولیه بهداشتی است که بدون ارائه خدمات، نمی‌توان از اصطلاح پزشک خانواده برای ارائه خدمات درمانی صرف استفاده کرد، خدمات سلامت در پزشک خانواده به صورت فعال به جامعه تحت پوشش ارائه می‌شود.
خدمات پزشک خانواده به دو شکل عمده؛ مراجعه تیم سلامت به درب منازل افراد تحت پوشش به شکل فعال، و مراجعه فرد به تیم پزشک خانواده انجام می‌شود. در صورت نیاز به خدمات تخصصی، بیمار توسط پزشک خانواده به متخصص ارجاع می‌شود. در جریان دریافت خدمات تخصصی، چنانچه فرد نیازمند بستری شدن باشد، بستری و درمان و مشاوره تخصصی انجام و پسخوراند خدمات و اقدامات تخصصی به پزشک خانواده اعلام می‌شود. تمامی اطلاعات در پرونده سلامت ثبت و در صورت نیاز پیگیری خواهد شد. این سطح بندی موجب می‌شود تا از مراجعه مکرر و غیر‌ضرور به مراکز تخصصی جلوگیری و از اتلاف منابع مادی و انسانی پیشگیری شود. بنابراین نظام ارجاع به عنوان پل ارتباطی سطوح ارائه دهنده خدمات در کاهش هزینه‌ها و ایجاد دسترسی به خدمات تخصصی‌تر، نقش اساسی دارد.
چالش‌های آینده پزشک خانواده
چالش‌های این طرح در گذشته کمبود نیروی انسانی، مشکلات زیرساختی و فناوری، نقص در تامین منابع مالی و مقاومت فرهنگی و اجتماعی بود، به گونه‌ای که مردم عموما تمایل بیشتری به مراجعه به پزشکان تخصصی دارند، حتی برای مشکلات جزئی، که با فلسفه پزشک خانواده در تضاد است. این موضوع باعث شد که استفاده از پزشکان خانواده به ویژه در مناطق شهری کمتر از حد انتظار باشد. اما چالش‌های پیش روی پزشک خانواده نگرانی‌های جدی تری را رقم زده است. از عمده مشکلات پزشک خانواده افزایش جمعیت سالمند است. براساس آمارهای موجود، پیش‌بینی می‌شود که تا سال‌1420 جمعیت سالمندان ایران به 20درصد از کل جمعیت کشور برسد. این مساله بار بیشتری را بر دوش سیستم بهداشتی و پزشکان خانواده خواهد گذاشت. به همین دلیل پیش‌بینی‌ها نشان می‌دهد که با افزایش تعداد سالمندان، تقاضا برای خدمات پزشکی عمومی و مراقبت‌های اولیه تا 50‌درصد افزایش می‌یاد. این در حالی است که بیمه‌های پایه در ایران هنوز تمامی خدمات پزشکی را پوشش نمی‌دهند و این موضوع ممکن است به مشکل در پرداخت هزینه‌های درمانی و عدم توانایی پزشکان خانواده در ارائه خدمات منجر شود. برآوردها نشان می‌دهد که در حال حاضر حدود 30‌درصد هزینه‌های درمانی از جیب مردم پرداخت می‌شود. از سوی براساس پیش‌بینی‌ها در آینده بیماری‌های غیرواگیر مانند دیابت، فشار خون، و بیماری‌های قلبی تا سال ‌2040 پیش‌بینی می‌شود که 70‌درصد کل بیماری‌های ایران را شامل شوند. این امر نیازمند آموزش بهتر پزشکان خانواده و ارتقای توانایی‌های آنها در پیشگیری و مدیریت این بیماری‌ها است. این در حالی است که در سال 1399 ،بیش از 55‌درصد مرگ‌ها ناشی از بیماری‌های غیرواگیر بوده است. همچنین هزینه‌های خدمات بهداشتی در ایران به طور مداوم در حال افزایش است. در سال ‌1400 ،هزینه‌های بهداشتی به ازای هر نفر به 25‌میلیون ریال رسید که انتظار می‌رود این رقم در 10‌سال آینده بیش از دو برابر شود.
شاخص‌های کلیدی و چشم‌انداز آینده یکی مهم‌ترین شخاص‌های کلیدی نسبت پزشك به جمعیت است. برای بهبود کارایی طرح پزشک خانواده، باید نسبت پزشک به جمعیت به 5/1 ‌پزشک به ازای هر 1000نفر برسد. همچنین در مرحله دوم باید تا سال 1420‌تمامی مراکز بهداشتی و درمانی به اینترنت پرسرعت و سامانه‌های الکترونیک سلامت مجهز شوند. در مرحله بعدی نیز کاهش پرداخت از جیب مردم است. در صورتی که پوشش بیمه‌ای کاملتر نشود، پرداخت از جیب مردم ممکن است به بیش از 40‌درصد برسد.
راهبردهای کوتاه مدت
یک تا 3 سال
یکی از اولین راهبردهای کوتاه‌مدت بهبود زیرساخت‌های فناوری و پرونده الکترونیك سلامت است، که هدف آن توسعه سریع سیستم پرونده الکترونیک سلامت در تمامی مراکز درمانی است. در حال حاضر تنها 35‌درصد مراکز بهداشتی از این سیستم استفاده می‌کنند. هدف باید افزایش این عدد به 80‌درصد طی سه سال باشد. براساس برآوردهای جهانی، هزینه ایجاد سیستم‌های پرونده الکترونیک به ازای هر مرکز درمانی حدود 100‌میلیون تومان است. برای پوشش 65 درصد باقیمانده از مراکز، به بودجه‌ای در حدود 2500‌میلیارد تومان نیاز است. از دیگر راهبردهای کوتاه‌مدت می‌توان به افزایش انگیزه پزشکان خانواده، آموزش مردم و فرهنگسازی برای استفاده از پزشکان خانواده را نام برد.
راهبردهای میان مدت
3 تا 7 سال
طبیعتا در راهبرد میان مدت باید تمرکز وزارت بهداشت بر افزایش تعداد پزشکان خانواده باشد. هدف از این راهبرد تربیت نیروی متخصص بیشتر برای پوشش مناسب جمعیت است. باید تعداد پزشکان خانواده به نسبت 5/1‌ پزشک به ازای هر 1000 نفر تا سال 1405 افزایش یابد. در حال حاضر این نسبت حدود 1/2‌است. همچنین هر پزشک جدید نیاز به سرمایه‌گذاری حدود 200‌میلیون تومان برای آموزش و تامین تجهیزات دارد. برای تامین 10هزار پزشک اضافی در این مدت، نیاز به سرمایه‌گذاری حدود 2000 میلیارد تومان است. از دیگر راهبردهای میان مدت می‌توان به ارتقا و بهبود پوشش بیمه‌ای برای پزشکان خانواده به گونه‌ای که کاهش پرداخت از جیب مردم از 30 درصد به 20درصد تا سال‌1407 و افزایش نقش پیشگیری و مدیریت بیماری‌های غیرواگیر نام برد. طبق آن باید تا سال‌1407 شاهد کاهش 10 درصدی مرگ‌و‌میر ناشی از بیماری‌های غیرواگیر در کشور باشیم. البته اجرای برنامه‌های غربالگری و پیشگیری نیاز به 3000‌میلیارد تومان در سال خواهد داشت.
راهبردهای بلندمدت 7 تا 15 سال
یکی از مهم‌ترین رهبردهای بلند مدت گسترش کامل طرح در تمامی مناطق شهری و روستایی است. هدف از این امر پوشش 100‌درصدی جمعیت کشور توسط پزشکان خانواده است. طبق این بحث تا سال 1415 باید پزشکان خانواده برای تمام مناطق شهری و روستایی در دسترس باشند. در حال حاضر، حدود 70‌درصد جمعیت تحت پوشش هستند و باید این عدد به 100‌درصد برسد. برای رسیدن به این هدف، نیاز به سرمایه‌گذاری حدود 50‌هزار میلیارد تومان در طول 10‌سال آینده است. از دیگر راهبردهای بلند مدت می‌توان به تقویت سیستم پرونده الکترونیك سلامت و کاهش بار مالی و افزایش بهره‌وری نیز اشاره کرد.
پزشک خانواده راهی برای جلوگیری از مهاجرت
دکتر علی دباغ، رییس اندیشکده سلامت مولانا درخصوص پزشک خانواده و تحقیقات خود به «جهان‌صنعت» گفت: به نظرم یکی از مهم‌ترین راهکارها برای اینکه نظام سلامت کارآمدتر و هزینه‌های کمتری داشته باشد، نظام ارجاع است. یکی از ابعاد نظام ارجاع برنامه پزشک خانواده است. پزشک خانواده تمام نظام ارجاع نیست بلکه تنها یک ضلع از اضلاعی چندگانه است. بنابراین اگر فرض کنیم که نظام ارجاع یک ساختمان است، پزشک خانواده یکی از دیوارهای آن است. قطعا این ساختمان دارای قسمت‌های دیگری مانند زیرساخت‌ها، منابع مالی و کارکنان نظام سلامت، فرهنگ‌سازی در جامعه، پوشش بیمه‌ای و غیره است.
وی افزود: زیر ساخت‌ها و منابع مالی درخصوص نظام ارجاع در کشور دارای فقدان است. دولت در بحث‌های زیرساخت، نظام ارجاع منابع مالی و به ویژه پزشک خانواده باید دقت لازم را انجام دهد. پزشک خانواده از اواخر دهه‌80 یعنی بیش از 20سال است که باید اجرایی شود اما با گذشت 5رییس‌جمهور هنوز بخش اعظم این برنامه عملی نشده است. چنین امری یک نقصان و عقب ماندگی در نظام سلامت کشور است. این در حالی است که این برنامه در سال‌های آینده دارای چالش‌های قابل توجه دیگری است، یعنی نه تنها این برنامه با تاخیر در کشور شروع می‌شود بلکه مشکلات آتی نیز ما را به چالش خواهد کشید.
دکتر دباغ با اشاره به چالش‌های پزشک خانواده بیان کرد: مشکلات آینده این برنامه عبارتند از پیری جمعیت، بار بیماری‌های غیرواگیر، هزینه‌های هنگفت درمان و پوشش ناکافی بیمه‌ها اما با وجود مجموعه‌ای از چالش‌ها باید با داشتن شاخص‌هایی مشخص، این طرح اجرا شود. شاخص‌های کلیدی پیشنهادی عبارتند از کاهش پرداخت از جیب مردم به زیر 20‌درصد تا سال 1407. کاهش مرگ‌و‌میر ناشی از بیماریهای غیرواگیر حداقل 10 درصد تا سال 1407. افزایش دسترسی به پزشکان خانواده به ازای هر 1000 نفر، حداقل 5/1‌ پزشک تا سال 1405. پوشش 100‌درصدی پرونده الکترونیک سالمت: تا سال‌ 1405 در تمام مراکز درمانی است. او ادامه داد: در هر صورت باید به این موضوع توجه کنیم که بحث پزشک خانواده بسیار پیچیده و چندوجهی است، بنابراین ساده‌انگارانه و کج‌فهمی است که اگر موضوع نظام ارجاع و پزشک خانواده را تنها به تعداد پزشک و کمبود منابع مالی حواله دهیم. این موضوع دارای ابعاد مختلفی است که باید در جدول زمانبندی مشخصی توضیح داده شود. به طورکلی سه جدول زمانبندی برای آن در نظرگرفته شده است، از کوتاه مدت، میان مدت و بلند مدت. این زمانبندی‌ها همراه با بیان اهداف، شاخص‌های اندازه‌گیری، پیش‌بینی منابع لازم و اینکه اگر اهداف وصول پیدا نکردند حتما برنامه جایگزین داشته باشیم. بنابراین نظام ارجاع یک موضوع ساده نیست بلکه یکی از پیچیده‌ترین و راهگشاترین سازوکارهای نظام سلامت است. اما اینکه فرض کنیم نظام ارجاع یک دکور و تزیینی است، یک اشتباه کشنده است. چه بسا وجود آن باعث افزایش کارایی نظام سلامت و کاهش قابل توجه هزینه‌ها، میزان بیماری‌ها و مشکلات مردم است. همچنین در عین حال نظام سلامت کارآمدتر می‌شود. در نهایت ایجاد نظام ارجاع که پزشک خانواده هم یکی از اجزایی آن است، ایجاد یک استخوان و چارچوب و اسکلتی است که برای نظام سلامت بسیار ضروری است. چراکه هیچ موجود زنده‌ای بدون اسکلت زنده نمی ماند. نظام سلامت هم بدون چارچوب و اسکلت خود حتما زنده نخواهد ماند و قطعا علیل و ناتوان می‌شود. بنابراین نباید در تکمیل و ساخت و احداث نظام ارجاع به خصوص پزشک خانواده لحظه‌ای درنگ کنیم.
این استاد دانشگاه علوم‌پزشکی شهید‌بهشتی در پایان متذکر شد: در حال حاضر نه تنها پزشک در کشور کم نداریم، بلکه اضافه هم داریم. به نوعی دانشکده‌های پزشکی‌ کشت فراسرزمینی دانشکده‌های پزشکی کشورهای توسعه یافته شدند. تعداد زیادی از نخبه‌های جامعه در دانشکده‌ها به پزشک تبدیل می‌کنیم اما طبق آمار نظام پزشکی حدود 40 الی 50‌درصد پزشکان عمومی به شغل پزشکی اشتغال ندارند. چنین وضعیتی نشانگر اتلاف منافع در سطح گسترده است. البته بخش قابل توجهی از آنها نیز برای ادامه تحصیل و کار به خارج از کشور می‌روند. وقتی نیروهای ما برای ادامه تحصیل به کشورهای دیگر می‌روند، عملا هیچگونه فایده‌ای برای ما ندارد. این در حالی است که بزرگترین سرمایه کشور نیروی انسانی و فکری است. البته هزینه‌های قابل‌توجهی هم برای آنها صرف می‌کنیم تا آنها را به پزشک عمومی تبدیل کنیم اما آنها را دو دستی و بدون هیچ‌گونه بازگشت سرمایه انسانی و مادی تقدیم به کشور دیگری می‌کنیم. این در حالی است که دست خودمان همواره خالی می‌ماند. چنین شرایطی یکی از بدترین اتفاقاتی است که می‌توان برای نظام سلامت یک کشور رخ دهد.